1° DOCUMENTO “GARGANO”

CONSENSUS CONFERENCE: PTA – STENT CAROTIDEO

Nicola Burdi, Gianpaolo Carrafiello, Antonio Cotroneo, Andrea Doriguzzi Breatta, Fabrizio Fanelli, Adriano Fileni, Francesco Florio, Roberto Gandini, Roberto Iezzi, Luigi Inglese, Raffaella Niola, Marco Pastore Trossello, Fabio Pilato, Michele Puglioli, Filippo Salvatore, Vincenzo Villari

1. Indicazioni nei pazienti sintomatici

Il trattamento chirurgico (CEA) o endovascolare (CAS) va eseguito in pazienti con stenosi carotidea >70% a 2 settimane dall’insorgenza della sintomatologia neurologica. La presenza di placca instabile rafforza l’indicazione al trattamento anche in Pazienti con stenosi di grado inferiore. La CAS è preferibile alla CEA in caso di pazienti ad elevato rischio chirurgico per condizioni anatomiche (collo ostile chirurgico, stenosi post-attinica, restenosi post-TEA, pregresso trattamento chirurgico, pregressa lesione nervo ricorrente controlaterale) o cliniche (alto rischio cardio-respiratorio). Nei pazienti a rischio chirurgico non-elevato la CEA è preferibile alla CAS; la CAS può rappresentare una possibile alternativa alla CEA in centri ad alti volumi, con operatori esperti e documentato rischio procedurale di complicanza maggiore (decesso o stroke) < 2%.

2. Indicazioni nei pazienti asintomatici

Vanno trattati con CEA o CAS i pazienti asintomatici ad alto rischio chirurgico con stenosi carotidea > 80 %; la presenza di placca instabile rafforza l’indicazione al trattamento anche in Pazienti con stenosi di grado inferiore. Nei pazienti con stenosi carotidea < 60 % è indicata la terapia medica, mentre non esiste uniformità di opinione su quando e come trattare i pazienti con stenosi carotidea tra 60 e 80 %; in questi la valutazione della riserva funzionale mediante SPECT e controlli più ravvicinati della placca possono orientare la scelta terapeutica.

3. Percorso diagnostico pre-Stent

L’ecocolor-Doppler consente una valutazione morfo-strutturale ed emodinamica; rappresenta l’esame di screening.

L’ ANGIO-TC e l’ANGIO-RMN, con MdC, sono in grado di fornire quasi tutte le informazioni necessarie per lo studio dei vasi epiaortici ed intracranici utili alla pianificazione ed alla scelta della procedura. Sono utili le ricostruzioni MIP e VR, con studio esteso dall’arco aortico al circolo intracranico a valle del poligono di Willis Oltre ai vasi è necessario studiare l’encefalo.

4. Quale apparecchiatura radiologica

La procedura di PTA-Stent carotideo deve essere eseguita in Sala Angiografica, con l’utilizzo di apparecchiatura angiografica digitalizzata dedicata, con arco a “C” e “flat panel”, utilizzando eventualmente funzioni digitali come il “road map” e la “rotational angiography”.

5. Quale esperienza necessaria

Per l’acquisizione della competenza adeguata sono necessari: un periodo di formazione in ambito neurologico (per la conoscenza della malattia e della sua evoluzione), avere eseguito 50 cateterismi selettivi periferici, aver posizionato 25 Stent non carotidei, aver seguito corsi pratici sui materiali, aver seguito corsi pratici con casi live, aver eseguito programmi di training su simulatori, avere eseguito > 10 PTA-Stent carotidei senza complicanze in presenza di un supervisore, aver acquisito esperienza con le tecniche mono-reail e con i materiali utilizzati durante la procedura.

6. EPS : NO ? SI ? QUALI ?

I sistemi di protezione cerebrale (EPS) appartengono sostanzialmente a 2 tipi: “a filtro distale” e “a blocco di flusso”. L’uso routinario degli EPS ha un impatto favorevole sui risultati clinici, anche se in alcune situazioni anatomiche complesse non sono consigliabili. E’ necessario disporre di diversi tipi di EPS ed averne la giusta confidenza.

7. Quale Stent ?

Nella placca instabile si preferisce lo Stent “a celle chiuse” per ridurre l’incidenza di microembolizzazione; in casi con anatomia vascolare tortuosa, lo Stent “a celle ibride”, che offre maggiore facilità di navigazione intravascolare ed intra-lesionale; lo Stent “a celle aperte” può essere utilizzato in casi come la restenosi dopo CEA (placca stabile o fibro-calcifica). La post-dilatazione deve essere eseguita con cateteri da PTA a “basso profilo” con diametro variabile da 5 a 6 mm, in rapporto con il calibro della carotide interna.

 

8. Terapia farmacologica pre e post-stent

La doppia terapia antiaggregante è risultata efficace con aspirina (75 – 160 mg/die) + clopidogrel (75 mg/die, con preload di 300 mg 24 ore prima della procedura); oppure aspirina (75 – 160 mg/die) + ticlopidina (250 mg 2 volte/die nei 7 gg. precedenti). Prima del cateterismo si somministra eparina non-frazionata (UHF) controllando l’ACT. Dopo la procedura si somministra clopidogrel (75 mg/die) o ticlopidina (500 mg/die) per 1 mese + aspirina (75 – 160 mg/die) per tutta la vita L’eparina a basso peso molecolare può essere somministrata anche post-CAS in casi a rischio di trombosi intrastent.

9. Quale consenso informato

Il consenso informato è ineludibile. Nel consenso devono essere riportate le finalità terapeutiche, i limiti tecnici della procedura, i rischi insiti nella stessa e nell’uso di farmaci e MDC, le possibili complicanze e l’eventuale opzione terapeutica alternativa. Il consenso viene firmato dal paziente e ottenuto dal Radiologo che effettua l’indagine, che lo controfirma, almeno 24 ore prima dell’intervento e con la firma di un testimone. E’ opportuno ancora che donne in età fertile sottoscrivano l’assenza dello stato di gravidanza.

10. Follow up

La metodica d’imaging più idonea è l’ECD, che definisce il grado di ISR (restenosi intra-stent) sulla base della velocità di flusso (flow ratio). Si ricorre alla TC e/o alla RMN nei pazienti sintomatici.

11. Reintervento

L’indicazione al reintervento è costituita dalla presenza di restenosi > 80 % se asintomatiche; oppure di restenosi >50% se sintomatiche. Il reintervento prevede, di norma,  una nuova procedura endovascolare (PTA convenzinale con cutting balloon oppure PTA-Stent in caso di rottura dello Stent); il ricorso alla terapia chirurgica è indicato solo in casi in casi selezionati, non trattabili per via endovascolare.

Hanno preso parte alla Consensus:

Agresti Paolo; Apollonio Biagio Francesco; Assegnati Guido; Balzano Silverio; Bargellini Irene; Bevere Teresa; Bristogiannis Christos; Castellucci Franca; Ciccarese Giovanni; Citone Michele; De Rosa Fabrizio; Dell'Atti Cristian; Delle Vergini Ludovico; Di Chiacchio Giuseppe; Di Giambattista Guido; Falcone Michele; Fiore Francesco; Fucilli Fabio; Gabrielli Daniela; Giordano Aldo Victor; Gravina Matteo; Guazzaroni Marco; Iurilli Vincenzo; Labella Luigi; Lauriola Walter; Lombardi Giulio; Marcia Stefano; Mazza Ernesto; Mondaini Francesco; Natali Gian Luigi; Naturali Anna Grazia; Pieri Stefano; Quinto Fabio; Rosa Alessandro; Rossi Giuseppe; Sallei Manuela; Santoro Marco; Scarale Maria Grazia; Sion Monica; Sponza Massimo; Strizzi Vincenzo; Tricarico Luigi; Vezzaro Roberto.