Legenda per la
consultazione dell'
E.BM.
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O |
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A:
studi a controllo random, meta-analisi, rassegne sistemiche
- B:
studi sperimentali e osservazioni
- C: altre evidenze per le
quali il parere si basa sull'opinione di esperti con
l'approvazione di autorità riconosciute |
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O |
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-
1. Indagine
indicata |
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O |
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La/le indagine/i
sono opportune in quanto contribuiscono con grande probabilità
alla diagnosi clinica e alla gestione del paziente. È possibile
che l'esame eseguibile sia diverso dall'indagine richiesta dal
medico: per esempio impiego di US sostitutivi della flebografia
in caso di trombosi venosa profonda. |
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O |
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- 2.
Indagine specialistica |
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O |
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Si tratta di
indagini complesse o costose che vengono eseguite, di norma,
unicamente su richiesta da parte di medici che dispongono
dell'esperienza clinica atta a valutare i risultati
dell'indagine e ad agire di conseguenza. |
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O |
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- 3.
Indagine inizialmente non indicata |
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O |
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Questa situazione
riguarda i casi nei quali l'esperienza dimostra che il problema
clinico, di solito, si risolve con il tempo. Si consiglia
pertanto, di rinviare lo studio e di eseguirlo unicamente
qualora permangono i sintomi. I dolori alla spalla sono un
tipico esempio di questa situazione. |
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O |
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- 4.
Indagine
non indicata di
routine |
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O |
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Poiché nessuna
raccomandazione ha carattere assoluto, la richiesta sarà
soddisfatta unicamente qualora il medico la motivi in modo
incontrovertibile. Un esempio è quello di un esame radiografico
in un paziente con dolori di schiena per la quale i dati clinici
lasciano pensare ch vi possa essere una patologia diversa da
quella degenerativa ( per esempio: frattura vertebrale su base
osteoporotica). |
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O |
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- 5.
Indagine
non indicata |
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O |
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Gli esami di
questo gruppo sono quelli nei quali manca la base logica
all'esecuzione dell'indagine (per esempio: urografia in caso di
ipertensione arteriosa). |
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O |
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Fonte: S.I.R.M. Società
Italiana di Radiologia Medica, Associazione Italiana di Medicina
Nucleare e Imaging Molecolare, Associazione Italiana di
Neuroradiologia. |
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O |
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Patologia carotidea asintomatica, trattamento endovascolare |
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Interventistica angioplastica e Stenting delle stenosi carotidee
asintomatiche |
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Non
raccomandata di routine C |
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La
letteratura al riguardo è insufficiente. |
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O |
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Patologia carotidea
sintomatica, trattamento endovascolare |
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Angioplastica e Stenting
delle stenosi carotidee sintomatiche |
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Non raccomandata di
routine B |
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I dati a disposizione sono
pochi, c'è solo un trial non ancora pubblicato, di confronto tra la
sicurezza e l'efficacia del trattamento interventistico a confronto con
l'endoarterectomia considerata il gold-standard. Il trattamento
raccomandato per la maggioranza dei pz. resta l'endoarterectomia.
Le indicazioni potenziali per il trattamento endovascolare sono
rappresentate da pz. non trattabili chirurgicamente come per es. pz. con
restenosi post-chirurgica, pz. trattati con radioterapia sul collo, pz.
con lesioni alte qualora il trattamento endovascolare faccia parte di un
progetto di ricerca in un centro con competenze ed esperienza.
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O |
| Embolia
polmonare |
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Posizionamento di filtro cavale |
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Non
indicato di routine B |
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In
presenza di trombosi venosa profonda degli arti inferiori è indicato il
posizionamento di un filtro cavale in caso di embolia polmonare,
nonostante una terapia anticoagulante adeguata o nei pz. in cui tale
terapia è controindicata. |
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O |
| MAV
polmonari |
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Angiografia polmonare ed embolizzazione |
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Indagine
specialistica B |
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Non
necessaria per la diagnosi. Da eseguire dopo un esame non invasivo prima
dell'embolizzazione. |
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| O |
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TC |
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Indagine
specialistica B |
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Utile
nella diagnosi di MAV polmonare. In genere uno studio spirale senza mdc
è sufficiente. Alcuni centri raccomandano questo studio prima del
trattamento di embolizzazione, per valutare l'anatomia e misurare il
calibro dei vasi afferenti alla MAV. |
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| O |
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RXT |
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Indicata B |
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Se la
diagnosi è sospetta e per valutare la risposta al trattamento. Nel
follow-up eseguito inizialmente ogni sei mesi o ogni anno ed in seguito
ogni cinque anni se non si verificano aumenti di dimensione. È inoltre
indicata come metodica di screening in taluni pz. con malformazioni
artero-venose polmonari multiple associate a teleangectasia emorragica
ereditaria. |
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| O |
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RM
dell'encefalo |
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Indagine
specialistica C |
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Per
valutare pregresse embolie cerebrali in pz. con diagnosi di
malformazioni artero-venose polmonari. Per evidenziare eventuali
malformazioni artero-venose cerebrali nei pz. con teleangectasia
emorragica ereditaria. |
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| O |
| |
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RM torace |
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Indagine
specialistica C |
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Come
alternativa alla TC del torace per confermare la diagnosi di MAV. Può
essere utile per la diagnosi. Non indispensabile nella maggior parte dei
pz. |
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| O |
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MN
Scintigrafia perfusionale |
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Indagine
specialistica B |
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La
scintigrafia perfusionale viene eseguita con macro-aggregati marcati con
Tc. Utile per la diagnosi e per il follow-up dopo trattamento. |
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| O |
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US con mdc |
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Indagine specialistica C |
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Attualmente è solo in fase
di studio. Eco-doppler delle carotidi e delle cavità cardiache
effettuate dopo iniezione e.v. di eco-contrasto per determinare la
presenza di shunt destro-sinistro. |
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| O |
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Trattamento endovascolare di aneurisma dell'aorta addominale |
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Uso di
stentgrafts |
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Indagine
specialistica B |
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Da
eseguire in centri specialistici e di intesa con i chirurghi vascolari. |
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| O |
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Ischemia arti inferiori (claudicatio, dolori a riposo, perdita
tissutale) con occlusione dell'asse iliaco |
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Angioplastica primaria + Stenting iliaco |
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Indicato A
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La
decisione di posizionare uno stent dopo angioplastica dipende da diversi
fattori primo tra tutti la persistenza di un gradiente pressorio residuo
nel vaso trattato. Non vi è accordo unanime su quale sia l'esatto
gradiente dopo PTA tale da richiedere il posizionamento di uno stent. |
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| O |
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Stenting
iliaco |
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Indicato A
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In genere
si ricorre allo stenting primario. |
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O |
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Ischemia arti inferiori
(claudicatio, dolori a riposo, perdita tissutale) con occlusioni delle
arterie femorali |
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Angioplastica dell'arteria
femorale superficiale e della poplitea |
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Indicata B |
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La PTA della femorale
superficiale e della poplitea è efficace per ripristinare la pervietà
vasale a breve termine e può essere ripetuta per evitare un by-pass. I
successi clinici sono comunque inferiori a quelli del trattamento
chirurgico. |
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| O |
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Ischemia arti inferiori
(claudicatio, dolori a riposo, perdita tissutale) con occlusione del
tronco tibio-peroneale |
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Angioplastica del tronco
tibio-peroneale |
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Indicata B |
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Dovrebbe essere il primo
trattamento nei pz. con ischemia critica e claudicatio. |
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| O |
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Grave emorragia acuta
gastro-intestinale da causa ignota con necessità di continue trasfusioni |
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DSA-embolizzazione |
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Indagini specialistiche B |
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È prioritario stabilizzare
il pz. L'esame endoscopico è quello di prima scelta. DSA ed
embolizzazione solo se l'endoscopia è negativa o non diagnostica. Il
sanguinamento deve essere in atto in quanto lo stravaso di mdc è l'unico
segno che permette di localizzare la fonte del sanguinamento. Se
l'embolizzazione non ha successo si deve procedere all'intervento
chirurgico. |
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| O |
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Sanguinamento di varici |
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TIPS |
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Non
indicata di routine A |
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Il
trattamento endoscopico dovrebbe essere eseguito in prima istanza e solo
in caso di insuccesso si può ricorrere alla TIPS. Gli shunts
porto-sistemici di tipo chirurgico sono da preferire, se indicati,
perché più duraturi. |
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| O |
| Ascite
secondaria ad ipertensione portale |
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TIPS |
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Non
indicata di routine B |
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L'efficacia della TIPS è limitata e nei pz. con epatopatia di grado C di
Child e/o insufficienza renale è gravata da elevata mortalità. |
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| O |
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Emorragia massiva delle
basse vie digestive |
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DSA-embolizzazione
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Indicata B |
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Spesso la DSA e
l'embolizzazione sono efficaci nei sanguinamenti intestinali che mettono
a rischio la vita del pz. |
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| O |
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Emorragia gastro-enterica
cronica o ricorrente (diverticolo di Meckel, pseudocisti pancreatiche,
pancreatiti, tumori pancreatici, angiodisplasia, patologia
aneurismatica) |
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MN Scintigrafia (globuli
rossi marcati, studio del diverticolo di Meckel) |
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Indagine specialistica B |
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Eventualmente solo dopo
gastro-duodenoscopia. L'emorragia ricorrente dovrebbe essere
diagnosticata con DSA. |
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| O |
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DSA-embolizzazione |
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Indagine specialistica B |
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Vedi commento precedente.
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| O |
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Ischemia mesenterica cronica |
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PTA
arteria mesenterica superiore |
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Raccomandata B |
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In pz. ben
selezionati la PTA dell'arteria mesenterica superiore può essere
eseguita in maniera relativamente sicura con buoni risultati tecnici e
clinici. |
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O |
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Stenting
arteria mesenterica superiore |
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Raccomandata A-B |
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Lo
stenting dell'arteria mesenterica superiore può migliorare i risultati
dell'angioplastica e può diventare la terapia di scelta in stenosi
ostiali dell'arteria mesenterica superiore. |
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O |
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Ascesso subfrenico |
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Drenaggio percutaneo |
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Indicato C |
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L'ecografia è la modalità
migliore per guidare il drenaggio in quanto permette approcci
pluridirezionali ed immagini in real-time. La TC può anche essere utile
in quanto permette di meglio localizzare i rapporti con la pleura. |
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O |
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Ascesso pelvico |
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Drenaggio TC/US guidato |
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Indicato B |
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Gli accessi
trans-vaginale, trans-rettale, trans-sciatico, trans-perineale
percutaneo sono tutti utilizzabili nel trattamento dell'ascesso pelvico.
La presenza di una fistola enterica è un fattore di rischio per
l'insuccesso della procedura. |
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O |
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Ostruzione biliare alta
(dotti intraepatici o metà superiore delle vie biliari extraepatiche) |
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Colangiografia percutanea
transepatica |
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Indicata B |
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La scelta della via
endoscopica o tran-sepatica dipende dall'esperienza locale.
Sebbene un trial ha evidenziato una mortalità più alta in caso di
stenting per via trans-epatica, rispetto alla via endoscopica, questo
risultato non è stato confermato in altri studi che hanno rilevato
percentuali simili di complicanze. Il drenaggio percutaneo non va
utilizzato a lungo termine per problematiche quali colangiti, migrazione
della protesi, leak. Prima di interventi chirurgici la PTC è più valida
della ERCP in quanto è in grado di meglio definire l'anatomia del tratto
prossimale delle vie biliari.
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O |
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Ostruzione biliare bassa |
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PTC |
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Indicata B |
|
La scelta della PTC o ERCP
dipende dall'esperienza locale. |
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O |
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Sospetta colecistite acuta
litiasica o alitiasica |
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Colecistotomia percutanea
transepatica o transperitoneale |
|
Indicata B |
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La colecistotomia
percutanea transepatica o transperitoneale è utile nella diagnosi e
nella gestione di pz. con colecistite acuta litiasica o alitiasica ad
alto rischio chirurgico. |
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O |
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Ipertensione secondaria a
displasia fibromuscolare dell'arteria renale |
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PTA/STENTING |
|
Indicata B |
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L'ipertensione secondaria
ad iperplasia fibromuscolare va trattata con PTA dell'arteria renale in
centri specialistici. |
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O |
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Ipertensione secondaria a
stenosi aterosclerotica dell'arteria renale |
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PTA/STENTING |
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Non indicata di routine A |
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L'ipertensione secondaria
a patologia aterosclerotica dell'arteria renale andrebbe trattata con
terapia medica. PTA e stenting dell'arteria renale sono indicate in un
gruppo selezionato di pz. con ipertensione farmacologicamente non
controllabile. |
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O |
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Insufficienza renale
secondaria a stenosi aterosclerotica dell'arteria renale |
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PTA/STENTING |
|
Non indicata di routine A |
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Le indicazioni esatte per
l'esecuzione della PTA e dello stenting dell'arteria renale non sono
ancora codificate. In attesa della disponibilità dei risultati di un
trial randomizzato, le procedure sopra citate andrebbero eseguite solo
in un gruppo di pz. accuratamente selezionati e in centri specialistici. |
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O |
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Edema polmonare secondario
a stenosi aterosclerotica dell'arteria renale |
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PTA/STENTING dell'arteria
renale |
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Indicate B |
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Da considerare in tutti i
pz. con episodi di edema polmonare ricorrente e portatori di stenosi
severa bilaterale dell'arteria renale, o stenosi dell'arteria renale in
mono-rene. |
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O |
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Calcolosi renale |
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Litotrissia percutanea |
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Indicate B |
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Trattamento di prima
scelta in calcoli renali delle dimensioni = o > 3cm oltre che in alcune
anomalie quali ad es. diverticoli caliceali o reni ectopici o malruotati
ed in pz. obesi ove altre modalità di trattamento non hanno avuto
successo. |
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O |
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Varicocele
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Embolizzazione
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Indicata A |
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Efficace nel trattamento
del varicocele tanto nei problemi di fertilità, quanto nei pz.
sintomatici. Gravato da complicanze minori rispetto alla chirurgia. |
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O |
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Trauma addominale con
emorragia acuta gastro-intestinale con o senza emorragia
retroperitoneale o intraperitoneale |
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RXT |
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Indicato |
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Per la gestione del pz.
consultare la sezione relativa ai traumi.
L'imaging è utile se il pz. è stabile. Per localizzare la sede del
sanguinamento sotto forma di stravaso di mdc è necessario che il
sanguinamento sia in atto. Necessaria l'esclusione di pneumotorace. US e
TC identificano il coinvolgimento dei differenti compartimenti (es:
intraperitoneale).
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O |
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RXA |
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Indicata |
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O |
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US |
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Indicata |
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O |
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DSA/embolizzazione |
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Indagine specialistica |
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O |
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TC addome |
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Indicata |
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O |
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Emorragia incontrollabile
secondaria a frattura pelvica |
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Embolizzazione
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Indicata A |
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Nel caso in cui un pz.
rimanga emodinamicamente instabile a seguito di frattura pelvica,
nonostante interventi rianimatori, è necessario eseguire angiografia e
successiva embolizzazione qualora venga identificata la fonte del
sanguinamento arterioso. |
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O |
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Biopsia polmonare |
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Guida fluoroscopica |
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Indagine specialistica B |
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La biopsia polmonare sotto
guida fluoro-scopica, in casi adeguatamente selezionati e se eseguita da
operatori esperti, ha poche complicanze ed un elevato valore diagnostico
nelle neoplasie polmonari. |
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O |
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Guida TC |
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Indagine specialistica B |
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La biopsia TC guidata è
accurata per la diagnosi di neoformazioni benigne o maligne polmonari
nei pz. con noduli di grandi e piccole dimensioni. |
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O |
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Guida US |
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Indagine specialistica B |
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Per pz. selezionati con
lesioni adiacenti alla parete toracica. |
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O |
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Biopsia mediastinica
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TC guidata |
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Indagine specialistica B |
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La guida TC può essere
utile per biopsie del mediastino anteriore, medio e posteriore. |
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O |
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US guidata |
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Indagine specialistica B |
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Utile per biopsie del
mediastino anteriore. |
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O |
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Ostruzione della vena cava |
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Stenting |
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Indicato per stenosi
neoplastiche B |
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I pz. con stenosi
neoplastica della vena cava sono spesso defedati ed hanno ridotta
aspettativa di vita. Procedura palliativa eseguibile in anestesia
locale. Frequente la scomparsa dei sintomi. Trattamento di prima scelta
nelle stenosi neoplastiche che non rispondono a trattamento radio e/o
chemioterapico.
Stenosi benigne in pz. con maggiori aspettative di vita possono essere
trattate con procedure interventistiche (angioplastica e/o stenting).
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O |
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Gastrostomia percutanea |
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Gastrostomia percutanea |
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Non indicata di routine B |
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È possibile utilizzare la
via percutanea o quella endoscopica per posizionare una gastrostomia. Le
scelte dipendono dall'esperienza locale. |
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O |
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Lesioni focali epatiche
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Biopsia
US
TC
guidata
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Indicata B |
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Sono richiesti normali
parametri di coagulazione. La metodica utilizzata è poi in relazione
all'esperienza locale. |
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O |
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Neoplasie epatiche
inoperabili |
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Termoablazione
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Non indicata di routine B |
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Da utilizzare nei pz. con
un numero limitato di lesioni epatiche accessibili e che non possono
essere trattate chirurgicamente. |
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O |
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Epatocarcinoma e metastasi
epatiche |
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Chemioembolizzazione
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Indicata B |
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La chemioembolizzazione ha
una significativa efficacia antitumorale, ma può determinare
insufficienza epatica secondaria ad embolizzazione del parenchima sano.
La chemioembolizzazione selettiva dovrebbe ridurre questi effetti
collaterali. C'è un numero considerevole di studi caso-controllo che
mostrano un aumento della sopravvivenza con tale metodica. La
chemioembolizzazione è inoltre stata utilizzata come metodica palliativa
nei tumori neuroendocrini e nel caso di sarcomi metastatici. Sono in
corso di svolgimento trials per le metastasi da carcinoma colon-rettale. |
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|
O |
